姓 名
学 号
性 别
民 族
院系年级
政治面貌
电 话
辅导员/导师
退宿原因
现宿舍
拟 住 址
家庭联系方式
个人声明
我申请退还学生宿舍，并声明：
1. 对于因不申请入住行为造成的一切后果，由本人负责；
2. 递交申请后7日内将原宿舍床位腾空，并交换钥匙。
(签名)
年 月 日
院系意见
(签字盖章)
中心意见
